Телемедицина - это не видеоконференция
Одним из путей реформирования здравоохранения с целью повышения качества и финансовой эффективности процессов профилактики и оказания медицинской помощи населению России в XXI веке станет внедрение в клиническую практику современных информационно-коммуникационных технологий. Одной из составляющих этих технологий являются интегральные решения, в состав которых входит телемедицина.
В конце июня 2008 г. на прошедшем в Москве II Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» в докладе НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова было сказано, что каждый третий диагноз пациентам в России ставиться неправильно. А это значит, что каждый третий диагноз требует консультации от высококвалифицированных врачей в той или иной области медицины, и данную консультацию необходимо оказать дистанционно на базе использования современных телемедицинских технологий.
Существуют две основные схемы реализации телемедицинских проектов:
Первая, нашедшая наибольшее распространение в центре и регионах России, состоит в создании телемедицинских центров, либо в составе существующих медицинских учреждений, либо в виде автономных образований. Как правило, телемедицинский центр представляет собой отдельное помещение (или несколько помещений) с локальной сетью, установленными компьютерами, системами видеоконференций, некоторым медицинским оборудованием, и выходом в Интернет или в цифровую телефонную сеть ISDN. В качестве средств передачи медицинской информации в таких проектах используются в основном электронная почта и видеоконференции. По электронной почте предварительно пересылаются файлы с различной медицинской информацией конкретного пациента: рентгенограммы, изображения результатов ультразвуковой диагностики, клинические данные, данные анализов и т.д. Консультирующий врач (врачи) изучают данную информацию и назначают время проведения видеоконференции. В процессе этой конференции с одной стороны присутствует врач-консультант (врачи-консультанты), а с другой лечащий врач (лечащие врачи) и пациент. Телемедицинские центры в регионах и телемедицинские сети, построенные по данной схеме, как правило, создаются по инициативе специализированных медицинских центров и НИИ для дистанционного консультирования и отбора пациентов из регионов для последующего платного лечения в этих центрах. Преимуществами ее является относительная простота создания и не высокие финансовые затраты на создание и поддержку функционирования.
Недостатков у данной схемы несколько:
- проекты, реализованные по данной схеме, практически не влияют на качество и финансовую эффективность оказания медицинской помощи непосредственно в регионах, т.к. основная цель этих проектов – отбор пациентов для их платного лечения в медицинских центрах и НИИ. Определенную роль в повышении качества могут играть сеансы дистанционного медицинского обучения, которые проводятся в рамках видеоконференций. Однако оборудование видеоконференций накладывает существенные ограничения на передачу диагностически значимой медицинской информации и возможности проведения медицинского дистанционного обучения, в том числе непосредственно в процессе диагностики, лечения или хирургических операций;
- медицинская информация о пациенте готовится предварительно без участия в этом процессе врачей-консультантов, поэтому существует определенная вероятность недостоверности этой информации. Как правило, пациент, попадая после таких консультаций в медицинский центр или НИИ для лечения, проходит повторную диагностику и анализы, что увеличивает суммарные затраты на оказание медицинской помощи;
- ограниченные функциональные возможности видеоконференционных систем не позволяют их эффективно использовать, например, в операционных залах или в диагностических и лечебных кабинетах, т.е. там, где непосредственно находятся врачи и пациенты и где происходят процессы оказания медицинской помощи;
- для проведения таких консультаций врачам и пациентам необходимо перемещаться со своих рабочих мест в телемедицинские центры, что далеко не всегда возможно, как правило, из-за занятости врачей. Эффективность телемедицинского проекта существенно снижается, если врачу-консультанту у которого рабочее время стоит дорого, для оказания консультаций необходимо перемещаться со своего рабочего места;
- трудоемкость работы врачей-консультантов и врачей регионов по сравнению с существующей трудоемкостью увеличивается, т.к. нужно предварительно готовить информацию для консультации, перемещаться в телемедицинские центры со своих рабочих мест, в целом ряде случаев корректировать ранее подготовленную информацию, и т.д.;
- данные технологии слабо интегрируются с медицинскими информационными системами, и появляется проблема сохранения диагностически значимой информации, полученной, например, в процессе телемедицинской консультации, в электронной истории болезни.
Многолетний опыт работы в рамках телемедицинских проектов построенных на базе данной схемы показывает, что они не могут стать органической составляющей повседневной клинической практики по вышеизложенным причинам. Еще в 1998 г. на международной конференции по телемедицине стран большой семерки G7, в Германии “The impact of Telemedicine on Health Care Management” было заявлено, что видеоконференции, созданные для аудио-визуального общения не имеют перспективы использования врачами в повседневной клинической практике. Подтверждение этого является и тот факт, что фирмы производители систем для видеоконференций уже в течение нескольких лет не принимают участие в самой крупной в мире выставке медицинских технологий и оборудования Medica, проходящей ежегодно в Германии.
Вторая схема реализации телемедицинских проектов базируется на следующем принципе: каждый врач должен иметь возможность получить необходимую ему медицинскую информацию, в том числе и консультацию от своего удаленного коллеги, а также оказать консультацию другому удаленному коллеге непосредственно на своем рабочем месте, точно в то время когда она необходима. В соответствии с этим принципом, телемедицина становиться неотъемлемой частью каждого рабочего места врача, где бы он ни находился, в операционной, в диагностическом или лечебном кабинете, в ординаторской, в офисе или в любом другом месте. Все это становиться возможным при внедрении в медицинских учреждениях интегрированных решений для операционных залов, диагностических и лечебных кабинетов.
Уникальность интегрированных решений для операционных залов, диагностических и лечебных кабинетов состоит в том, что вся информация, которую врачи используют в этих залах и кабинетах преобразуется в цифровой вид со всеми преимуществами ее обработки, передачи, хранения, регистрации и.т.д.
Интегральное цифровое представление всех видов медицинской информации: видео (от видеокамеры операционного поля, эндоскопа, операционного микроскопа, аппарата ультразвуковой диагностики и т.д.), аудио (речь врачей, звук доплеровского анализатора, звук от стетоскопа и т.д.), телеметрической (данные от анестезиологического оборудования, монитора пациента, станции инфузионной терапии, газовых датчиков и т.д.), текст, и другая необходимая, диагностически значимая информации, позволяет получить к ней одинаковый доступ как локальных, так и удаленных врачей.
Важнейшей составляющей интегрированных решений является многодорожечный, синхронный, цифровой регистратор различной медицинской информации. Данный регистратор синхронно и параллельно записывает в реальном времени до 8-ми каналов медицинской видео информации, до 5-ти каналов медицинской аудио информации и 5-10 потоков данных от различного медицинского оборудования, такого как анестезиологическое оборудование, монитор пациента, станция инфузионной терапии, датчики газовой системы, и т.д. С помощью данного регистратора появляется возможность полностью восстановить все виды медицинской информации в операционном зале, диагностическом и лечебном кабинете в любой момент времени. Например, если в 10 часов 23 минуты у пациента в операционном зале остановилось сердце, то после операции, начав просмотр медицинской информации за час до этого события, экспертная группа хирургов может установить моменты времени и события, при которых начался и развивался процесс, приведший к чрезвычайной ситуации. Данная информация является как доказательной базой, так и информацией для создания полностью иллюстрированных инструкции для врачей, как нужно действовать, и как не надо действовать при повторении данной ситуации. С помощью программного обеспечения многодорожечного плейера удаленный врач может посмотреть любую медицинскую информацию в операционном зале, диагностическом и лечебном кабинете, как в реальном времени, так и в предыдущие периоды времени, не прерывая процесс записи. Каждое рабочее место врача, оснащенное интегрированным решением, имеет функции проведения видеоселекторных совещаний и видеоконсилиумов, а также функции обмена информацией с медицинскими информационными системами и системами PACS. На рисунке представлена схема построения современного медицинского учреждения на базе интегрированных решений.
В основе такого медицинского учреждения находится IP сеть передачи данных, в рамках которой работают все виды медицинского и не медицинского оборудования.
Следующим уровнем является медицинская информационная система, система PACS и автоматизированная клиническая лаборатория, которые работают в рамках IP сети передачи данных.
Следующим уровнем являются интегральные решения для операционных залов, диагностических и лечебных кабинетов, которые обеспечивают информационный обмен с предыдущим уровнем, а также дополняют диагностически значимой статической или динамической медицинской информацией медицинские информационные системы.
Наивысшим уровнем является уровень технологических карт и стандартов проведения хирургических операций, диагностических и лечебных процессов, созданных на базе медицинской информации, получаемой от двух предыдущих уровней.
В медицинских учреждениях, построенных на базе интегрированных решений для операционных залов, диагностических и лечебных кабинетов создается принципиально новый более эффективный уровень медицинского менеджмента. Каждый врач на своем рабочем месте может получить в реальном времени любую медицинскую информацию относительно пациента. Кроме этого, каждый врач может получить консультацию от своих удаленных коллег непосредственно в то время когда она ему нужна, а именно в процессе проведения операции, диагностики или лечения. Нет необходимости перемещаться со своего рабочего места для получения дополнительной информации или консультации от своих коллег, в том числе и находящихся за пределами клиники. Аналогичным образом проводятся видеоконсилиумы, видеоселеторные совещания и инструктажи.
